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Domicillio:
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Cuidad:
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Informacion de Su Abogado
Nombre Completo de Abogado:
Nombre de Firma:
Numero de Telefono:
Numero de Fax:
Domicillio:
Cuidad:
Condigo Postal:
COontaco de Abogado (asistente legal):
Has estado lesionado en un accidente anteriormente de este caso?
Si afirmas, explica los detalles:
Informacion de su Caso
Fecha de Incidente(S), Accidente, o Lesion:
Nombre(S) de Demandante:
Describe Incident(s) / Accident / Causa de Lesion:
Describe sus Lesiones:
Describe Tratamientos Medicos:
Si estabas trabajando en el memento del incidente, accidente, o lesion,
cuanto tiempo estabas afuera de trabajo por causa del incidente, accidente, o lesion?
Tienes abilidad de trabajar?
Es mas de solo un accidente que representa su abogado por usted?
Si afirmas, favor de explicar los detalles del caso:
Has recibo fondos adelantados de parte de otra empresa de en este caso o cual quier otro caso?
Ssi afirmas, propone la cantidad, nombre de empresa de fondos, y fecha:
Hay reclamos legalmente contra usted ( de parte de servicios medicos, hospital, seguranca, disabilidad, impuestos federales, ect.)?
Has reclamdo bancrrota?
Si afirmas, donde y cuando:
Hay orden judicial de bancrrota? Si afirmas, cuando?
Informacion de Fondos
Cantidad de fondos requerido:
Necesito fondos para:
Referencia
Como se intero usted de este servicio?
Por medio de entrgar esta forma, estoy de acuerdo que la informacion proporcionado es correcto y completo. Para obtener informacion del caso, es necesario tener propio autorizacion de mi parte y el abogado. No se puede sigir adelante sin autorizacion.
Nombre de su abogado aqui:
Solicito y autorizo mi abogado proporcionar a Injury Advance Corp., cual quier informacion (escrito o oral) que es necesario para la evaluacion del solicitacion de fundos. Especificamente, renuncio cual quier privilegio de dado informacion.
Solicito y autorizo que su empresa de abogados hace cooperacion con Injury Advance Corporation para cual quier informacion y documentos perteneciendo a mi caso. Favor de proporcionar su opinion candido considerendo este accion con Injury Advance Corp. haci para hacer la evaluacion de mi soliciitud de fondos.
Tengo reconocimiento de los beneficios y riesgos de este solicitacion de fondos. igual, tengo reconocimiento de effectos considerendo dado informacion personal, inclusivo el renunciamiento de privilegio de abogado-cliente.
Gracias adelante por su cooperacion.
Nombre:
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Por hacer "click" en esta cajita, indicas que has leido y estas de acuerdo y autorizas solicitacion de archivos personal. es necesario "checar" la cajita para proceder su aplicacion. Esta autorizacion le da permiso a Injury Advance Corp. Hacer contacto con su abogado para solicitad informacion de su caso.
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Importante : Los avances de dinero efectivo no son prestamos. Los avances de dinero efictivo es una catagoria de " Fondos Sin Recursos". Reembolso de avances de dinero efectivo es contingente en que gane su demanda o un de acuerdo. Si no gane su caso, usted queda sin deber a Injury Advance.
